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社会救助相关政策法规及解读信息

信息来源: 南昌市民政局 发布日期:
各县(区)民政局、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局,开发(新)区社会发展局、财政局、人力资源和社会保障局: 为更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务,充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用,根据省民政厅、财政厅、人社厅、卫生厅《关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知》(赣民发〔2013〕4号)精神,结合我市实际,现就进一步规范和完善我市城乡困难群众医疗救助制度提出如下实施意见: 一、进一步明确城乡医疗救助对象城乡医疗救助实行属地管理(即生活救助所在地即为医疗救助所在地),医疗救助对象主要包括:(一)城乡低保对象; 
(二)农村五保供养对象;(三)城镇“三无”对象;(四)重点优抚对象、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员;(五)尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵;(六)支出型贫困家庭大病患者。二、进一步规范城乡医疗救助内容医疗救助对象根据对象类别不同分别享受资助参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗(以下简称“参保”或“参合”)、门诊医疗救助、住院医疗救助、大病医疗救助等救助方式。(一)不属救助政策范围1、因发生交通事故由对方承担的医疗费用;2、违反治安管理或犯罪行为所发生的医疗费用;3、康复保健、整形美容等费用;4、不在定点医疗机构就医的;5、未按基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围实施诊疗的等情况。(二)明确可纳入医疗救助范围的几种情况1、脑瘫患者和脑中风患者后期康复费用;2、急诊费用:因突发疾病就近在非定点医疗机构挂急诊的费用;3、异地就医费用:获得医保、新农合批准并办理了异地转诊手续的;4、门诊重大疾病、特殊慢性疾病定点零售药店购药患者:因患上述疾病确需购药维持日常治疗,经县级医疗保险和民政部门批准购药,在基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店按既定用量购买规定药品的;5、城乡支出型贫困家庭大病患者:家庭人均收入低于低保标准1.5倍且因患重大疾病经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分达30万元以上的城乡贫困家庭大病患者;6、城乡困难家庭儿童大病患者:患有恶性肿瘤(含白血病)、血友病、尿毒症(肾衰竭)、脑瘫等重大疾病,且家庭人均收入低于低保标准1.5倍的城乡困难家庭中14周岁以下(含14周岁)的儿童。(三)资助参保参合政府出资资助城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇Ⅰ级Ⅱ级重度残疾人、家庭人均收入低于低保标准1.5倍的城镇家庭未成年人(16周岁以下)和家庭人均收入低于低保标准1.5倍的城镇家庭60周岁以上的老年人等困难群体参保参合。资助参保参合的标准和资金来源渠道,具体如下:1、资助标准:资助参保的财政补助标准为成年人人均120元,未成年人人均50元;资助参合的财政补助标准为人均50元。资助个人缴费的标准随城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的提高相应提高。2、资金来源渠道:城市低保对象、城镇特殊困难群体参保个人缴费部分,2011年的补助标准110元和40元按《关于进一步规范资助城镇困难群众参加城镇居民基本医疗保险资金管理的通知》(赣财社〔2011〕262号)规定执行;农村五保对象、农村低保对象参合个人缴费部分,2011年的补助标准40元按《关于进一步完善城乡困难群众医疗救助制度的实施意见》(洪民字〔2011〕41号)规定执行。从2012年开始,新增资助参保参合提标部分,由省、县(区)财政按6:4负担。此项财政补助资金,通过城乡医疗救助资金渠道,拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。资助参保参合,由财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额,将“医疗救助基金”转为“城镇居民医保”或“新农合基金”核算。医疗救助对象中规定的第(四)条和第(五)条对象的参保参合,按照《江西省人民政府办公厅关适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》(赣府厅发〔2007〕17号)相关规定执行。(四)门诊医疗救助1、城乡低保“三无”常补对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象上述对象当年普通门诊费用予以全额救助;因患特殊慢性病当年门诊费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,个人负担部分予以全额救助。上述对象中的门诊重大疾病、特殊慢性疾病定点零售药店购药患者,当年购药费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,个人负担部分予以全额救助。上述困难家庭中的儿童大病患者,当年普通门诊费用予以全额救助;因患特殊慢性病当年门诊费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,个人负担部分予以全额救助。2、城乡低保一般常补对象上述对象因患特殊慢性病,当年门诊费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按80%给予救助,全年个人累计救助额不超过0.8万元。上述对象中的门诊重大疾病、特殊慢性疾病定点零售药店购药患者,当年购药费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分与门诊救助合并按80%给予救助,全年个人累计救助额与门诊累加不超过0.8万元。如个人负担仍然较重的,可将门诊(购药)、住院救助封顶线合并计算给予救助,但全年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。上述困难家庭中的儿童大病患者因患特殊慢性病,当年门诊费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按90%予以救助,全年个人累计救助额不超过3万元。3、城乡低保非常补对象上述困难家庭中的儿童大病患者因患特殊慢性病,当年门诊费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按80%予以救助,全年个人累计救助额不超过1.5万元。(五)住院医疗救助1、城乡低保“三无”常补对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象上述对象当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,个人负担部分予以全额救助。上述困难家庭中的儿童大病患者,当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,个人负担部分予以全额救助。2、城乡低保一般常补对象上述对象当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按80%予以救助。个人负担部分在10万元以下的,全年累计救助封顶线不超过6万元;个人负担部分在10 
-20万元(含10万元)的,全年累计救助封顶线不超过8万元;个人负担部分在20万元以上(含20万元)的,全年累计救助额不超过12万元。上述困难家庭中的儿童大病患者,当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按90%予以救助。个人负担部分在10万元以下的,全年累计救助额不超过7万元;个人负担部分在10-20万元(含10万元)的,全年累计救助额不超过9万元;个人负担部分在20-30万元(含20万元)的,全年累计救助额不超过15万元;个人负担部分在30万元以上(含30万元)的,全年累计救助额不超过20万元。3、城乡低保非常补对象上述对象当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按50%予以救助。个人负担部分在10万元以下的,全年累计救助封顶线不超过2万元;个人负担部分在10万元以上(含10万元)的,全年累计救助封顶线不超过4万元。上述困难家庭中的儿童大病患者,当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按80%予以救助。个人负担部分在10万元以下的,全年累计救助额不超过5万元;个人负担部分在10-20万元(含10万元)的,全年累计救助额不超过7万元;个人负担部分在20-30万元(含20万元)的,全年累计救助额不超过10万元;个人负担部分在30万元以上(含30万元)的,全年累计救助额不超过15万元。4、医疗救助对象中规定的第(四)条和第(五)条对象上述对象当年住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按50%予以救助。个人负担部分在10万元以下的,全年累计救助封顶线不超过1万元;个人负担部分在10万元以上(含10万元)的,全年累计救助封顶线不超过2万元。(六)大病医疗救助城乡支出型贫困家庭大病患者可享受一次性大病住院医疗救助。上述对象住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后予以医疗救助2万元。上述困难家庭中的儿童大病患者,住院费用经基本医疗保险、大病补充医疗保险报销后,予以医疗救助6万元。各县(区)每年救助支出型贫困家庭大病患者的医疗救助资金总额,不得超过当年城乡医疗救助资金总量的20%。三、进一步规范医疗救助结算内容及程序医疗救助结算方式实行网上同步结算为主、手工结算为辅。因此,规范救助程序是确保救助对象认定准确、提高医疗救助时效性的重要手段。县级民政部门要严格规范医疗救助操作程序,认真做好救助对象身份认定工作,防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。(一)同步结算1、对象范围:城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、医疗救助对象中规定的第(四)条对象2、提供证明材料:就诊前,向定点医疗机构提供:本人身份证、户口簿、《低保证》或(《五保证》、《社会福利证》、《医疗优待证》)、《社保卡》(或《医保卡》、《新农合证》)。3、结算程序:(1)门诊救助①城乡低保“三无”常补对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象以及上述家庭中14周岁以下儿童,个人不需支付医疗费用。②城乡低保一般常补对象及其家庭中14周岁以下儿童,个人只需支付按规定应承担的医疗费用。(2)住院救助①城乡低保“三无”常补对象、农村五保对象、城镇“三无”对象以及上述家庭中14周岁以下儿童,入院登记时,由定点医疗机构通过医疗救助同步结算系统录入患者信息。经县级民政部门网上审批后,在市、县(区)定点医疗机构住院的,个人无需缴纳预付款,直接入院接受治疗;在省级定点医疗机构住院的,乡镇(街道)按定点医疗机构的规定缴纳预付款,入院接受治疗。住院期间,乡镇(街道)民政所(办)工作人员实地核查;出院时,凭《社保卡》(或《医保卡》、《新农合证》)进行费用结算,个人不需支付医疗费用。上述供养对象由所在乡镇(街道)负责代为办理住院及费用结算手续。②城乡一般常补对象入院登记时,由定点医疗机构通过医疗救助同步结算系统录入患者信息。经县级民政部门审批后,在市、县(区)定点医疗机构住院的,个人需缴纳60%预付款,入院接受治疗;在省级定点医疗机构住院的,个人按定点医疗机构的规定缴纳预付款,入院接受治疗。住院期间,乡镇(街道)民政所(办)工作人员实地核查;出院时,救助对象凭《社保卡》(或《医保卡》、《新农合证》)进行费用结算,个人只需支付按规定应承担的医疗费用。③城乡非常补对象、医疗救助对象中规定的第(四)条对象入院登记时,由定点医院通过医疗救助同步结算系统录入患者信息。县级民政部门审批,个人按定点医疗机构的规定缴纳预付款,入院接受治疗;住院期间,乡镇(街道)民政所(办)工作人员实地核查;出院时,救助对象凭《社保卡》(或《医保卡》、《新农合证》)进行费用结算,个人只需支付按规定应承担的医疗费用。定点医疗机构按规定负责做好医疗救助对象住院治疗费用的垫付与核销工作,与定点医疗机构结算部分由县级民政部门提供审核结算清单,按月报同级财政部门拨付定点医疗机构。(二)手工结算1、对象范围:支出型贫困家庭大病患者;医疗救助对象中规定的第(五)条对象;因急诊就近在非定点医疗机构就医的对象;门诊重大疾病、特殊慢性疾病定点零售药店购药患者;获得医保、新农合审批并办理了异地转诊手续的患者。 2、提供证明材料:①支出型贫困家庭大病患者需提供县级民政部门认定支出型贫困家庭的书面证明、定点医疗机构诊断证明、出院小结、原始医疗单据或加盖农医办或医保办与原件相符章的复印件、本人身份证、户口簿。②医疗救助对象中规定的第(五)条对象需提供县级人力资源和社会保障部门对其身份认定证明、定点医疗机构诊断证明、出院小结、原始医疗单据或加盖农医办或医保办与原件相符章的复印件、本人身份证、户口簿。③因急诊就近在非定点医疗机构就医的对象需提供医疗机构急诊证明、出院小结、原始医疗单据或加盖农医办或医保办与原件相符章的复印件、本人身份证、户口簿。④门诊重大疾病、特殊慢性疾病定点零售药店购药患者需提供县级医疗保险和民政部门书面审核意见、原始购药单据或加盖农医办或医保办与原件相符章的复印件、本人身份证、户口簿。⑤获得医保、新农合审批并办理了异地转诊手续的患者需提供转诊手续、异地医疗机构诊断证明、出院小结、原始医疗单据或加盖农医办或医保办与原件相符章的复印件、本人身份证、户口簿。3、结算程序:就诊(出院)后,上述对象向户籍所在地乡镇(街道)提出书面申请,并提供所需要证明材料,乡镇(街道)受理审核,分管领导签署意见,加盖公章后报县级民政部门审批。县级民政部门分管领导签署意见后,在审批表上加盖公章,在患者居住地村(居)委会张榜公示7个工作日。群众无异议的,由县级民政部门提供经分管领导签字同意的救助资金发放台帐(清单)报同级财政部门,县级财政部门根据民政部门审核后的台帐(清单)将救助资金打入救助对象的“一卡通”或银行存折,实行社会化发放。同时,县级民政部门指定专人负责通知救助对象本人查收医疗救助资金。不符合条件的,由乡镇(街道)给予书面回复并做好政策宣传和解释工作。 四、工作要求(一)明确工作责任。城乡医疗救助工作直接关系困难群众切身利益,是一项重要的惠民政策。民政部门要负责城乡医疗救助制度的实施和管理;财政部门要做好医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作,并安排必要的工作经费;卫生部门要协助做好农村医疗救助与新型农村合作医疗的衔接工作,同时加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理,引导定点医疗卫生机构将同步直补作为医疗卫生系统应尽的义务和职责,规范医疗服务行为,提高服务质量和效率;人力资源和社会保障部门要配合做好城乡医疗救助工作与城镇居民基本医疗保险相衔接的有关工作。(二)规范工作管理。要按照有关规定,严格救助程序、规范救助管理。一是规范救助程序。严格按照程序认定救助对象,对不符合条件而批准给予救助的,严肃追究相关人员责任,保障救助实施公平公正。二是规范医疗救助资金管理。为使城乡医疗救助资金能充分发挥效益,可将省以下城乡医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。同时,县(区)可根据上年度辖区城乡低保对象(农村五保对象)已实施住院医疗救助的资金使用情况,按20%的资金量安排周转资金,用于先期支付定点医疗机构作为预付资金。三是规范资金发放途径。坚持民政部门负责救助对象的审核审批、财政部门负责救助资金的管理发放原则,规范使用管理医疗救助资金。不得擅自改变资金使用渠道,不得将资助参保参合资金直接打入救助对象个人账户。四是规范工作档案管理。全面规范医疗救助工作台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,详细掌握资金收支情况。加强救助档案管理。实行网上同步结算的,要在电子档案基础上建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结、身份证、低保证等相关凭证齐全;实施手工结算的,要认真做好纸质档案管理工作,做到救助对象申请审批手续齐全、定点医疗机构费用结算清单及医疗费用凭证、出院小结、身份证、低保证等相关凭证完整。特别是支出型贫困家庭大病患者,要以户为单位,按照县级民政部门、乡镇(街道)实行二级建档。五是建立责任追究制。对于不按照规定使用和管理城乡医疗救助资金的,要严格按照《财政违法行为处罚条例》(国务院令第427号)等有关规定进行处理,并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的,贪污追究刑事责任。(三)加强协作配合。城乡医疗救助工作涉及面广、政策性强,加强部门协作配合是做好这项工作的重要保证。民政部门在调整医疗救助政策时,要积极衔接人保、卫生部门,结合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗政策信息,统筹协调,更好地发挥医疗救助政策在医疗保障体系建设中的补充作用。要充分利用三方网上同步结算系统,提高管理服务效率,方便困难群众就医。要密切配合财政部门,尽快建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制,共同加强医疗救助资金的筹集、支付、监管工作。(四)实现网上结算。城乡医疗救助是在基本医疗保险报销后实施的二次救助,因此医疗救助网上结算工作必须紧紧依靠基本医疗保险结算平台才能实现同步直补。由市人力资源和社会保障局牵头、各级民政部门配合,搭建全市统一的城镇基本医疗保险与城市医疗救助和定点医疗机构三方网上同步结算平台。由市卫生局牵头,各级民政部门配合,搭建农村基本医疗保险与农村医疗救助和定点医疗机构三方网上同步结算平台。简化救助程序、确保救助公平。(五)加强政策宣传。县级民政部门要充分发挥新闻媒体的作用,加强对城乡医疗救助工作的宣传力度,要在县级医疗救助机构、乡镇(街道)、村(居)民委员会、社区广场(自然村)建立城乡医疗救助政策公开栏,及时公开医疗救助新的政策和医疗救助工作情况,确保城乡医疗救助政策家喻户晓。本《意见》自下发之日起执行。此前下发的城乡医疗救助有关文件要求若与该文件相抵触的,以该文件规定为准。 南昌市民政局南昌市财政局南昌市人力资源和社会保障局南昌市卫生局2013年7月5日 信息公开类别:主动公开 南昌市民政局办公室 2013年7月9日印发